Conductor principal y modalidades de conducción
Fecha Nacimiento:
Fecha de Emisión del carné:
Sexo:
Mujer Hombre
¿Esta Casado/a?:
Si No
¿Ha tenido Siniestros en el último año?:
Si No
¿Ha tenido Siniestros en el último año?:
Elegir Opción 0 Años 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años o mas
Justifica siniestralidad mediante:
Elegir Opción Sin Justificación Certificado Cia Actual Recibo próxima anulidad Cliente sin siniestros (Reemplazo) Cliente sin siniestros (Nueva Poliza)
Antigüedad poliza actual:
Elegir Opción 1 - Año 2000 2 - Año 1999 3 - Año 1998 4 - Anterior a 1998
¿Tiene vehículo comercial asegurado con nosotros?:
Si No
¿Es propietario/a del vehículo?:
Si No
¿2º Turismo familiar asegurado con nosotros?:
Si No
Datos del Vehículo
Marca:
Modelo y versión exacta:
Matrícula:
Accesorios Musicales (Radiocasete, CD, Ecualizador) RADIO NO:
Elegir Opción Exclusion o Inexistencia Valor hasta 50.000 ptas Valor superios a 50.000 ptas
Valor Accesorios NO musicales:
Euros
El vehículo recorre al año:
Seleccionar Kms Exclusión o Inexistencia Valor hasta 50.000 ptas Valor superios a 50.000 ptas
¿Pernocta en garaje?:
Si No
¿En garaje en hora laboral?:
Si No
Uso:
Particular Empresa
Matriculado a nombre de:
Particular Empresa
¿Utiliza Remolque?:
Si No
¿El vehículo es propiedad del asegurado desde hace más de 5 años?:
Si No
No autorizo a la utilización y comunicación de mis datos con fines publicitarios.
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