SOLICITUD DE PRESUPUESTO
SEGURO DE AUTO

Si lo prefiere puede descargar el formulario de contratación en formato PDF y hacernoslo llegar a través de nuestro email colmenarviejo@grupomayo.com
o nuestro fax 918 461 118. Para descargar el formulario haga click aquí

DATOS DEL TOMADOR

Nombre o razón social :

Domicilio:

Código postal: Localidad

Teléfono:  E-mail :

DATOS DEL PROPIETARIO

Nombre o razón social :

Domicilio:

Código postal: Localidad

Teléfono:  E-mail :

DATOS CONDUCTOR/ES

Nombre y apellidos :

Nombre y apellidos :

DATOS BONIFICACIÓN

Compañía actual :

Número de póliza :

Matricula asegurada :

NIF/CID del tomador :

DATOS VEHÍCULOS

Marca y modelo :

Matricula:

Fecha de matriculación :

COBERTURAS

Responsabilidad Civil Obligatoria
Responsabilidad Civil Voluntaria
Lunas
Incendio
Robo
Asistencia en viaje
Accidentes conductor
Ocupantes
Todo riesgo sin franquicia
Todo riesgo con franquicia de:

Aceptación de condiciones y Ley de Protección de Datos(*)

*De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, le/s informamos que todos los datos aportados a través de éste formulario, serán tratados automatizadamente en nuestros ficheros con la finalidad de enviarle información, contestar a su solicitud, tramitar la póliza de seguros en caso de contratación y para nuestra gestión interna correduría-cliente.

En los casos de solicitudes de pólizas de seguros, los datos aportados podrán ser comunicados a las compañías Aseguradoras colaboradoras, para que estas procedan al estudio y evaluación de la póliza de seguro y en su caso su posterior contratación.

Ud. consiente expresamente a que sus datos sean conservados y tratados, una vez atendida su solicitud o facilitada la información requerida, con la finalidad de poder consultarlos en próximas solicitudes, remitirles por cualquier medio (e-mail, sms, fax, etc.) información sobre productos propios y de terceras entidades, del sector seguro y financiero.

Asimismo, consiente expresamente para que sus datos sean comunicados a Corpory Servicios a la Mediación , S.L., con la finalidad de que puedan enviarle información por cualquier medio de comunicación (fax, sms, e-mail, etc.) sobre sus productos/servicios.

Ud. podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose por escrito a GRUPO MEDIACIÓN ASESORIA Y ORGANIZACIÓN, S.L. C/ Francisco Navacerrada 20, 28028 Madrid, aportando copia del DNI.

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